Кататоническая шизофрения в Ростове-на-Дону

Что это такое

Кататоническая шизофрения — исторический клинический подтип шизофрении, в котором основное место занимают кататонические симптомы. В современной классификации (МКБ-11) как отдельный подтип не выделяется — «кататония» стала самостоятельной категорией, которая может сопровождать разные расстройства.

Но в клинической практике термин иногда используется, и описывает ситуацию, когда кататонические симптомы — главное в картине.

Кататонические проявления включают:

• Ступор — неподвижность, минимальная реакция на окружающее
• Мутизм — отсутствие речи
• Восковая гибкость — сохранение заданной позы
• Негативизм — противодействие указаниям
• Возбуждение — бесцельная бурная активность (обычно чередуется со ступором)
• Стереотипии — повторяющиеся движения или позы
• Эхолалия, эхопраксия — повторение чужих слов, действий
• Нарушение приёма пищи и ухода за собой

Эта форма раньше была распространённой — в середине XX века составляла до 10% случаев шизофрении. С появлением эффективных антипсихотиков её распространённость снизилась до 1–2%. Современные пациенты с шизофренией начинают лечение до того, как развивается полноценная кататоническая картина.

Но у части пациентов кататонические эпизоды возникают — особенно при обострениях, при резистентных формах.

Клиническая картина

Классически выделяли две формы.

Кататонический ступор

Пациент:

• Неподвижен, может стоять или лежать в одной позе часами
• Не реагирует на обращение
• Не отвечает на вопросы (мутизм)
• Не ест, не пьёт сам
• Может «застывать» в неестественных позах
• При поднятии руки — она «остаётся» в приподнятом положении (восковая гибкость)
• Глаза могут быть открыты или закрыты
• Иногда — симптом «воздушной подушки» — голова приподнята над подушкой, как будто лежит на невидимой

Важное: при ступоре сознание часто сохранено. Пациент слышит разговоры, понимает происходящее, но не может двигаться или говорить. После выхода может подробно описать, что происходило.

Кататоническое возбуждение

Противоположная картина:

• Непродуктивное бурное движение
• Стереотипные, бессмысленные действия
• Речь бессвязная, с эхолалиями
• Импульсивные поступки
• Иногда агрессия, особенно при попытках остановить

Может быстро сменяться ступором, и наоборот.

Летальная кататония

Особо опасная форма. К кататоническим симптомам присоединяются:

• Высокая температура
• Вегетативные нарушения — тахикардия, гипертензия
• Мышечная ригидность
• Обезвоживание
• Повышение креатинкиназы
• Риск тромбозов

Требует неотложной помощи. Без лечения — высокая смертность.

Причины

При кататонической шизофрении — те же причины, что и при шизофрении в целом:

• Генетическая предрасположенность
• Нейробиологические нарушения
• Триггеры — стресс, психоактивные вещества, соматические заболевания

Почему именно кататоническая форма — не до конца ясно. Вероятно, особенности дофаминергических и ГАМК-ергических систем.

Отдельно нужно отметить: кататония — не всегда шизофрения. Она может быть при биполярном расстройстве, тяжёлой депрессии, посттравматических состояниях, органических поражениях мозга, аутоиммунном энцефалите. Поэтому термин «кататоническая шизофрения» используют только после исключения других причин и подтверждения шизофренического диагноза.

Часто «кататоническая шизофрения» — это шизофрения с эпизодами кататонии в её течении, а не «отдельная форма». Современный подход: диагностируют шизофрению + добавляют кататонию как сопутствующий синдром.

Диагностика

Диагностика — клиническая. Оценивается наличие характерных кататонических признаков, плюс диагноз основного расстройства.

Используется шкала Bush-Francis для оценки кататонии — стандартизированный инструмент.

Обязательные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови, электролиты
• Креатинкиназа (при летальной кататонии повышена)
• Функция щитовидной железы
• Токсикологический скрининг
• МРТ мозга
• ЭЭГ
• Исследование на аутоантитела (анти-NMDA и др.) — при атипичной картине, особенно у молодых женщин
• Люмбальная пункция — при подозрении на энцефалит
• ЭКГ

Проба с лоразепамом — 1–2 мг лоразепама внутривенно или внутримышечно. При истинной кататонии часто быстрый и драматический эффект в течение 10–30 минут. Это одновременно и диагностический тест, и начало лечения.

Дифференциальная диагностика:

• Кататония при других психических расстройствах (биполярном, депрессии)
• Органическая кататония (энцефалит, травма, опухоль)
• Злокачественный нейролептический синдром
• Серотониновый синдром
• Гипертермические состояния
• Бессудорожный эпилептический статус
• Психогенный ступор

Лечение

Первая линия — бензодиазепины

Лоразепам — препарат выбора. Начальная доза 2 мг внутривенно или внутримышечно. При положительном ответе — продолжение 2–6 мг/сутки. Эффект может быть драматическим — пациент «оживает», начинает говорить, есть.

У 70–80% пациентов с кататонией — хороший ответ. Это одна из причин, почему чисто «кататоническая шизофрения» стала редкой: кататония купируется до развёртывания картины.

Вторая линия — ЭСТ

Электросудорожная терапия — исключительно эффективна при кататонии. Показания:

• Отсутствие ответа на бензодиазепины
• Летальная (злокачественная) кататония — неотложное применение
• Непереносимость препаратов
• Тяжёлые формы

Курс обычно 6–12 сеансов. Эффект быстрый, часто видимый после первых.

Антипсихотики — с осторожностью

Классические типичные нейролептики (галоперидол) могут усугубить кататонию или вызвать злокачественный нейролептический синдром. Поэтому:

• В острой фазе кататонии — избегают высоких доз типичных нейролептиков
• Предпочтение — атипичным антипсихотикам с меньшим риском (кветиапин, арипипразол)
• После купирования кататонии — осторожный подбор антипсихотика для лечения основной шизофрении

Поддержка жизненных функций

Критически важна при ступоре:

• Инфузионная терапия — гидратация
• Питание — через зонд при необходимости
• Мониторинг жизненных показателей
• Профилактика пролежней (повороты)
• Профилактика тромбозов (антикоагулянты)
• Пассивная гимнастика
• Уход за кожей, полостью рта

После купирования кататонии

Лечение основного заболевания — шизофрении. Подбор антипсихотика с учётом риска рецидива кататонии. Часто эффективны клозапин (при резистентности), кветиапин.

Длительная поддерживающая терапия — как при любой шизофрении. При склонности к кататонии — возможно длительное сопровождение бензодиазепинами в низких дозах.

Прогноз

Прогноз при кататонической шизофрении варьирует.

Острый кататонический эпизод при адекватном лечении обычно купируется за недели. Но сама шизофрения — хроническое заболевание, требующее длительной терапии.

У пациентов, склонных к кататонии, эпизоды могут повторяться при обострениях. Задача поддерживающей терапии — минимизировать рецидивы.

Социальное функционирование зависит от основной формы шизофрении и от того, удаётся ли предотвращать кататонические эпизоды.

Главное — раннее распознавание и быстрое лечение кататонии. Летальная форма без лечения имеет высокую смертность, но при современной помощи — в большинстве случаев благополучный исход.

Сегодня «кататоническая шизофрения» в её классическом описании — редкость. Современные пациенты получают помощь до формирования развёрнутой картины. Это один из успехов психиатрии последних десятилетий.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Шизофрения» (2021).
• Fink M., Taylor M.A. Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge, 2003.
• Walther S. et al. Catatonia. CNS Spectr. 2016.
• Bush G. et al. Catatonia I: Rating Scale and Standardized Examination. Acta Psychiatr Scand. 1996.
• Sienaert P. et al. A clinical review of the treatment of catatonia. Front Psychiatry. 2014.