Послеродовой психоз в Ростове-на-Дону

Что такое послеродовой психоз

Послеродовой психоз — острое психотическое состояние, развивающееся в первые 4 недели после родов (чаще — в первые 2 недели). По клинической картине близок к аффективным психозам, часто имеет сходство с маниакальным или смешанным эпизодом биполярного расстройства.

Ключевые признаки:

• Острое развитие — от «кажется, всё нормально» до полной картины за 1–3 дня
• Галлюцинации, часто связанные с ребёнком («он не мой», «он подменён», «ему что-то говорят»)
• Бред — часто о ребёнке («он дьявол», «он меня преследует», «я должна его защитить/наказать»)
• Возбуждение или ступор
• Резкая смена поведения
• Полная утрата критики
• Выраженные нарушения сна
• Часто — мысли о причинении вреда себе или ребёнку

Распространённость — 1–2 случая на 1000 родов. У женщин с биполярным расстройством — значительно выше (до 25–50% при отсутствии профилактики).

Это разные состояния:

• Бэби-блюз — лёгкая эмоциональная реакция в первые 10 дней. Проходит сама.
• Послеродовая депрессия — клиническая депрессия в первый год после родов. Частая, лечится амбулаторно или в стационаре.
• Послеродовой психоз — экстренное состояние. Требует немедленной госпитализации.

Различать важно — подход к лечению и срочность разные.

Причины и факторы риска

Причины до конца не поняты, но известны факторы, повышающие риск.

Гормональная перестройка. Резкое падение эстрогенов и прогестерона после родов — самый значимый биологический фактор. У уязвимых женщин это запускает психоз.

Биполярное расстройство в анамнезе. Самый сильный фактор. Женщины с БАР имеют риск послеродового психоза в 25–50 раз выше общепопуляционного.

Послеродовой психоз в прошлом. При предыдущих родах — риск 30–50% при следующих.

Семейный анамнез. Психозы, биполярное расстройство у родственниц.

Отсутствие сна. Длительная депривация сна в первые дни после родов — мощный триггер. Усиливает другие факторы.

Осложнения родов. Тяжёлые роды, кесарево сечение, кровопотеря, преэклампсия — повышают риск.

Отмена психотропных препаратов перед родами. Если женщина с БАР или другим расстройством бросила препараты для беременности — риск психоза в послеродовом периоде очень высокий.

Стрессовые обстоятельства. Отсутствие поддержки партнёра, финансовые проблемы, нежелательная беременность, преждевременные роды.

Первые роды. Первородящие — группа повышенного риска.

Возраст. Как очень молодой, так и поздний (после 35) — несколько повышают риск.

Как выглядит

Послеродовой психоз развивается быстро — от «мама устала, но всё нормально» до полной картины за 1–3 дня. Обычно в первые 2 недели после родов, пик — на 3–10 день.

Ранние признаки (за часы-сутки до развёрнутой картины):

• Резкое изменение поведения
• Бессонница (не «мало спит из-за ребёнка», а не может спать несмотря на возможность)
• Необычные высказывания, странные идеи
• Возбуждение, слишком много энергии или, наоборот, заторможенность
• Отчуждение от ребёнка или, наоборот, чрезмерная тревога за него
• Подозрительность к близким

Развёрнутая картина:

• Галлюцинации — часто слуховые («голоса» комментируют, приказывают), иногда зрительные
• Бред — часто вокруг ребёнка: «это не мой ребёнок», «его подменили», «он одержим»; или о себе: «я плохая мать», «я заслуживаю наказания»; или мессианский: «я родила особого ребёнка»
• Выраженное возбуждение или, реже, ступор
• Спутанность, дезориентация
• Потеря сна
• Эмоциональная лабильность — от эйфории до отчаяния за час
• Может не узнавать близких
• Потеря способности ухаживать за ребёнком и за собой

Особо тревожные симптомы:

• Мысли о причинении вреда ребёнку («ему лучше не жить», «я должна его защитить от зла»)
• Мысли о суициде, «прекращении страданий»
• Бред, что ребёнок «не настоящий», «подменён»
• Полная потеря связи с реальностью

Эти симптомы — сигнал к немедленной госпитализации. Промедление может стоить жизни матери и ребёнка.

Что делать сейчас

Если у близкой женщины после родов развивается картина, похожая на психоз — это экстренная ситуация. Действовать нужно немедленно.

Не оставляйте её одну. Ни на минуту. Особенно с ребёнком без наблюдения. Не потому, что «она может причинить вред сознательно» — а потому, что в психозе реальность искажена и возможны непредсказуемые действия.

Позвоните психиатру. Немедленно. Не «запишемся на приём», а «нужна помощь сейчас». В частной клинике есть круглосуточная экстренная помощь. Или в скорую — 103, 112, при описании ситуации обычно отправляют психиатрическую бригаду.

Обеспечьте безопасность. Уберите опасные предметы — острое, лекарства, ключи от машины. Если на окнах нет защиты — осторожно.

Не спорьте с бредом и галлюцинациями. Это бесполезно и может усилить тревогу. Лучше — «я понимаю, что тебе страшно, я с тобой, сейчас приедет доктор».

Говорите спокойно. Короткие, простые фразы. Не давайте сложных инструкций.

Обеспечьте уход за ребёнком. На время кризиса — кто-то другой (отец, бабушка, няня). Это не «отнимают ребёнка», это защита и ребёнка, и матери.

Соберите документы. Паспорт, полис, выписку из роддома, страховой полис ребёнка — пригодится при госпитализации.

Не ждите «может, успокоится». Послеродовой психоз сам не проходит, ухудшается быстро. Чем раньше начать лечение, тем лучше прогноз.

Лечение в стационаре

Послеродовой психоз — исключительно стационарное лечение. Амбулаторно справиться невозможно.

Первые часы

Главные задачи:

• Обеспечить безопасность матери
• Купировать возбуждение
• Обеспечить адекватный сон
• Провести необходимое обследование
• Начать специфическую терапию

Препараты первого выбора:

• Атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин) — основа лечения
• Бензодиазепины — для снятия возбуждения и восстановления сна
• При наличии биполярного анамнеза — добавление нормотимика (литий, вальпроаты)

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — при тяжёлых формах с психотическими симптомами, суицидальным риском. Высокая эффективность, быстрое действие, относительно безопасна и при ГВ.

Первые дни

Купирование острого возбуждения. Восстановление сна — критически важно, часто за это даже временно разлучают с ребёнком. Продолжение медикаментозной терапии, контроль состояния.

Вопрос ГВ

В острой фазе обычно ГВ приостанавливается. Причины:

• Мать не в состоянии безопасно кормить
• Антипсихотики в высоких дозах проникают в молоко
• Временная пауза позволяет ребёнку получить нормальное питание
• Маме нужен полноценный сон, который возможен только при передаче кормления

После стабилизации вопрос ГВ пересматривается. На некоторых препаратах в сниженных дозах — возможно, с осторожностью. Многие матери решают перевести ребёнка на искусственное вскармливание — это разумное решение при серьёзной болезни.

Встречи с ребёнком

В первые дни — часто ограничены, под наблюдением. По мере стабилизации — постепенное увеличение контакта. Важно — возможность матери видеть ребёнка, но под контролем до полного восстановления.

В идеале — так называемые «материнско-детские отделения», где мать госпитализируется с ребёнком и может взаимодействовать с ним под наблюдением. В частной клинике при стабилизации это возможно организовать.

Вторая неделя и далее

Постепенное снижение выраженности симптомов. Восстановление критики к состоянию. Начало психотерапевтической работы. Возвращение к уходу за ребёнком.

К концу 2–4 недели обычно — значимое улучшение, возможность выписки с поддерживающей терапией и организованной помощью дома.

После острой фазы

Выход из послеродового психоза — только начало работы. Далее:

Длительная поддерживающая терапия. Антипсихотик или нормотимик (в зависимости от клинической картины) — минимум 6–12 месяцев после выписки. При биполярном расстройстве — часто пожизненно.

Психотерапия. Работа с пережитым — сам психоз часто воспринимается как травма. Плюс работа с материнством, которое «не началось, как хотелось». Важно избежать вины «я плохая мать».

Поддержка семьи. Мать нуждается в помощи дома — с бытом, с ребёнком, с эмоциональной поддержкой. Не требовать от неё «быть в форме» сразу.

Мониторинг. Первые 3–6 месяцев — визиты к психиатру раз в 2–4 недели. Внимание к сну, настроению, способности заботиться о ребёнке.

Формирование привязанности. После психоза часто страдает связь матери с ребёнком. Специальные программы помогают восстановить привязанность.

Планирование следующих родов. Если мать хочет следующего ребёнка, нужно заранее работать с психиатром. Риск повторения высокий, но при правильной подготовке можно значительно снизить.

Профилактика при следующих родах

Если был один эпизод послеродового психоза, риск при следующих родах — 30–50%. Но это управляемый риск.

Планирование беременности с психиатром. Обсуждение сроков, возможных рисков, плана ведения.

Поддерживающая терапия во время беременности. При биполярном расстройстве — нормотимик, совместимый с беременностью (обычно ламотриджин). При других расстройствах — индивидуально.

Профилактика перед родами. Обсуждение начала антипсихотической терапии непосредственно перед родами или сразу после — это снижает риск психоза в 10 раз.

Стабильная поддержка. Организация помощи на первые недели, обеспечение сна матери, присутствие опытного человека рядом.

Мониторинг. Более частые визиты в первый месяц после родов, ведение дневника настроения и сна, быстрое реагирование на любые ранние признаки.

При соблюдении этих мер у многих женщин с историей послеродового психоза следующие роды проходят без повторения.

Источники и литература

• VanderKruik R. et al. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry. 2017.
• Sit D. et al. A review of postpartum psychosis. J Womens Health (Larchmt). 2006.
• Bergink V. et al. Postpartum Psychosis: Madness, Mania, and Melancholia in Motherhood. Am J Psychiatry. 2016.
• NICE Guideline CG192: Antenatal and postnatal mental health.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по психотическим расстройствам.