Лечение кататонии в Ростове-на-Дону

Что такое кататония

Кататония — это синдром с нарушениями психомоторной активности. Может проявляться ступором (неподвижностью) или возбуждением, часто с характерными симптомами.

Основные проявления:

• Ступор — полная или значительная неподвижность, минимальный ответ на стимулы
• Мутизм — полное отсутствие речи или крайне скупая речь
• Восковая гибкость (catalepsia) — сохранение заданной позы, даже неудобной, длительно
• Негативизм — противодействие инструкциям, может быть «пассивный» (не выполняет) или «активный» (делает противоположное)
• Стереотипии — повторяющиеся бессмысленные движения или позы
• Эхолалия — повторение чужих слов, фраз
• Эхопраксия — повторение чужих движений
• Возбуждение — при возбуждённой форме
• Импульсивность — внезапные бессмысленные действия

Для диагноза кататонии нужно наличие нескольких признаков (обычно трёх и более).

Формы:

• Ступорозная — преобладает заторможенность
• Возбуждённая — преобладает ажитация
• Смешанная — чередование
• Летальная (злокачественная) — тяжёлая форма с вегетативными нарушениями, гипертермией. Неотложное состояние с высокой смертностью без лечения

Распространённость — у 5–20% пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами. Раньше считалось, что кататония связана в основном с шизофренией (отсюда «кататоническая шизофрения»). Современный взгляд: кататония — синдром, который может возникнуть при разных заболеваниях.

Причины

Психические расстройства:

• Шизофрения (особенно кататоническая форма)
• Биполярное расстройство (чаще в смешанных или маниакальных фазах)
• Тяжёлая депрессия
• Острые психотические эпизоды
• Посттравматическое стрессовое расстройство (острые реакции)

Соматические и неврологические заболевания:

• Аутоиммунный энцефалит (например, анти-NMDA-рецепторный)
• Инфекции мозга — энцефалит, менингит
• Опухоли мозга, особенно лобных отделов
• Инсульты
• Травмы мозга
• Эпилепсия
• Нейродегенеративные заболевания
• Метаболические нарушения — уремия, печёночная недостаточность
• Эндокринные нарушения — гипо/гипертиреоз
• Электролитные нарушения
• Дефициты — витамин B12, ниацин

Интоксикационные причины:

• Нейролептические препараты — «злокачественный нейролептический синдром» похож на кататонию и сам может её вызывать
• Некоторые противосудорожные
• Психоактивные вещества (стимуляторы)
• Синдром отмены бензодиазепинов, алкоголя

У одного пациента может быть несколько причин одновременно. Например, пациент с шизофренией на нейролептиках с инфекционным процессом — все три фактора способствуют развитию кататонии.

Поэтому при любой кататонии — обязательное полное обследование. Пропустить органическую причину — опасно.

Как это выглядит

Картина зависит от формы. Разберём основные варианты.

Ступорозная кататония

Самая известная. Пациент:

• Неподвижен часами или днями
• Может стоять, сидеть, лежать в одной позе, часто неудобной
• Не ест и не пьёт сам
• Не реагирует на обращение, не отвечает на вопросы
• При поднятии руки — рука может «застыть» в приподнятом положении (восковая гибкость)
• Иногда глаза открыты, иногда закрыты
• Внешне — «как манекен»

Но! Сознание часто сохранено. Пациент слышит разговоры вокруг, понимает происходящее, но не может двигаться и говорить. Это важно помнить персоналу и близким — не говорить плохое при нём.

После выхода пациент часто подробно описывает, что происходило вокруг.

Возбуждённая кататония

Противоположная картина. Пациент:

• Постоянно двигается, не может сидеть
• Совершает стереотипные, бессмысленные движения
• Речь может быть бессвязной, с эхолалиями
• Импульсивные действия — может «броситься» на что-то, схватить, ударить
• Иногда — выраженная агрессия

Требует срочного вмешательства — возможна угроза для самого пациента и окружающих.

Летальная (злокачественная) кататония

Самая тяжёлая форма. К обычным кататоническим симптомам добавляются:

• Высокая температура (38–41)
• Выраженные вегетативные нарушения — тахикардия, гипертензия или гипотензия
• Нарушения ритма
• Мышечная ригидность
• Повышение креатинкиназы (из-за разрушения мышц)
• Сдвиги в анализах крови
• Обезвоживание

Без лечения — высокая летальность. Требует неотложной помощи в реанимации.

Диагностика

Диагноз кататонии ставится клинически, по характерной картине. Но обязательно — поиск причины.

Клинический осмотр. Оценка признаков кататонии. Часто используется шкала Bush-Francis — стандартизированный инструмент оценки.

Проба с лоразепамом. 1–2 мг лоразепама внутривенно или внутримышечно. При кататонии — часто быстрый и драматический эффект в течение 10–30 минут. Это одновременно и диагностика, и начало лечения.

Полное обследование:

• Общий и биохимический анализ крови (CBC, электролиты, глюкоза, функция почек и печени, кальций)
• Креатинкиназа (может быть повышена при летальной кататонии)
• Гормоны щитовидной железы
• Токсикологический скрининг
• Анализы на инфекции
• МРТ головного мозга
• ЭЭГ (при подозрении на эпилепсию)
• Исследование на аутоантитела (при подозрении на аутоиммунный энцефалит — особенно важно у молодых женщин с острой кататонией и психозом)
• Люмбальная пункция (при подозрении на инфекцию, энцефалит)

Важно быстро определить, есть ли органическая причина, требующая специфического лечения.

Лечение

Первая линия — бензодиазепины

Лоразепам — препарат выбора. Эффективен при большинстве форм кататонии. Схема:

• Начальная доза — 2 мг
• При ответе (даже частичном) — продолжение по схеме
• При отсутствии ответа в течение 30 минут — повторная доза
• Дальнейшие дозы — по состоянию, часто 3–4 раза в день

У 70–80% пациентов хороший ответ на бензодиазепины. Эффект может быть драматическим — пациент «оживает» на глазах.

Другие бензодиазепины — диазепам, клоназепам — тоже эффективны, но лоразепам считается оптимальным из-за фармакокинетических свойств.

Вторая линия — ЭСТ

При отсутствии ответа на бензодиазепины в течение 24–72 часов, или при летальной кататонии — электросудорожная терапия.

ЭСТ — высокоэффективна (80–100% ответ), может быть жизнеспасающей при тяжёлых формах. Проводится под наркозом, современная методика безопасна.

Обычно 6–12 сеансов. Часто — быстрый эффект уже после первых.

Лечение основной причины

Параллельно — поиск и лечение причины:

• При шизофрении — возможно, коррекция антипсихотической терапии. Но осторожно — некоторые антипсихотики могут усугубить кататонию. Если пациент на нейролептике — возможно, нужна его отмена, затем начало лечения кататонии, затем возвращение к терапии психоза.
• При депрессии — антидепрессанты, часто в комбинации с ЭСТ
• При биполярном — нормотимики
• При аутоиммунном энцефалите — иммуносупрессия, плазмаферез
• При инфекции — антибиотики/противовирусные
• При метаболических нарушениях — коррекция

Поддержка жизненных функций

Пациент с кататонией не ест, не пьёт, часто не контролирует физиологические функции. Нужна:

• Инфузионная терапия — восполнение жидкости и электролитов
• Питание через зонд при необходимости
• Контроль жизненных функций
• Профилактика пролежней (повороты, уход за кожей)
• Профилактика тромбозов (антикоагулянты при длительной неподвижности)
• Пассивная гимнастика для предотвращения контрактур
• Уход за полостью рта, кожей

Важные нюансы

Антипсихотики и кататония — сложная тема. С одной стороны, кататония часто бывает при шизофрении, и антипсихотик нужен. С другой — сами антипсихотики (особенно мощные типичные нейролептики) могут усугублять кататонию или вызывать злокачественный нейролептический синдром, похожий на летальную кататонию.

Подход:

• Если пациент на антипсихотике и развилась кататония — часто нужна отмена или смена на атипичный антипсихотик с меньшим риском (кветиапин, арипипразол)
• Начинать с бензодиазепинов — они часто решают проблему
• После купирования — осторожное возвращение к антипсихотической терапии, если нужно

Кататония и злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Клинически похожи — гипертермия, ригидность, нарушения сознания. Иногда невозможно различить. Лечение: отмена нейролептика, бензодиазепины, поддержка жизненных функций, при необходимости ЭСТ или дантролен.

Аутоиммунный энцефалит. Частая причина «необъяснимой кататонии» у молодых женщин. Важно не пропустить — требует специфического лечения. При подозрении — анализ на анти-NMDA-антитела, МРТ, люмбальная пункция.

После купирования кататонии. Продолжение терапии основного заболевания. Риск повторения кататонии при обострениях — учитывается при длительном планировании лечения.

Источники и литература

• Fink M., Taylor M.A. Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press, 2003.
• Walther S. et al. Catatonia. CNS Spectr. 2016.
• Bush G. et al. Catatonia I: Rating Scale and Standardized Examination. Acta Psychiatr Scand. 1996.
• Sienaert P. et al. A clinical review of the treatment of catatonia. Front Psychiatry. 2014.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по психотическим расстройствам.