Делирий тременс в Ростове-на-Дону

Что такое белая горячка

Delirium tremens (от лат. «трясущийся делирий») — это острое психотическое состояние с тремя ключевыми признаками: помрачение сознания, выраженные вегетативные нарушения и яркие галлюцинации. Развивается при синдроме отмены у людей с многолетним алкоголизмом.

Классическая картина развивается не во время запоя, а через 48–72 часа после прекращения. Это важно: многие ошибочно думают, что белая горячка возникает «от выпивки». На самом деле — от её отсутствия после длительного употребления.

У кого развивается:

• Люди с хроническим алкоголизмом 5–10 лет и более
• После длительного запоя (обычно неделя и больше)
• При резком прекращении или значительном снижении употребления
• Особенно если были предыдущие эпизоды
• При наличии соматических осложнений, травм, инфекций на фоне запоя

Частота среди людей с алкоголизмом — около 5–10%. Не все запои заканчиваются делирием, но риск растёт с каждым новым эпизодом и с длительностью стажа.

Исторически — одно из самых страшных состояний в старой психиатрии с летальностью до 25%. Современное лечение снизило смертность до 1–2%, но только при своевременной и правильной помощи. Без помощи летальность остаётся высокой.

Как развивается

Белая горячка не появляется внезапно. Есть продромальный период — предвестники, которые важно распознать.

Первые 6–12 часов после отмены алкоголя. Лёгкий тремор, тревога, нарушение сна, потливость. Это ещё «просто похмелье».

12–24 часа. Усиление тремора, более выраженная тревога, тахикардия, повышение давления, бессонница, кошмары. Появляется раздражительность.

24–48 часов. Возможны судорожные приступы. У части пациентов — так называемые «алкогольные» эпилептические приступы. Это серьёзный сигнал риска развития делирия.

24–48 часов. «Алкогольный галлюциноз» — слуховые галлюцинации при ясном сознании. Может предшествовать делирию или быть самостоятельной формой.

48–72 часа. Развитие полноценной белой горячки:

• Помрачение сознания — дезориентация во времени и месте, иногда не узнаёт близких
• Зрительные галлюцинации — яркие, часто устрашающие: «черти», «чудовища», «насекомые», «паутина»
• Тактильные галлюцинации — чувство, что «по коже ползают насекомые», «жуки»
• Симптом «обобирания» — человек что-то снимает с одежды, кожи, стряхивает
• Выраженное психомоторное возбуждение
• Выраженный страх, панические реакции
• Бред преследования, «враги пришли»
• Вегетативный криз — тахикардия до 120–140, давление 180/110, обильная потливость, температура до 38–39
• Нарушения координации, неустойчивость

Характерная особенность — суточная динамика. Утром может быть «почти норма», к вечеру — полное помрачение. Ночь — пик симптомов.

Без лечения делирий длится 3–7 дней. С лечением — купируется быстрее.

Опасности

Белая горячка опасна несколькими вещами.

Сердечно-сосудистые осложнения. Высокая тахикардия, кризовое давление, нарушения ритма. У пациентов с сопутствующими болезнями сердца — риск инфаркта, инсульта, фатальных аритмий.

Судорожные припадки. Большой эпилептический приступ во время отмены или делирия. Без лечения могут переходить в статус (серия припадков) — смертельно опасно.

Обезвоживание. Обильная потливость, рвота, отказ от воды. Быстро развиваются электролитные нарушения, опасные для сердца и мозга.

Аспирация. В состоянии спутанности — риск подавиться едой или рвотой, с развитием пневмонии.

Травмы. В возбуждении, пытаясь «убежать от галлюцинаций», пациент может выпрыгнуть из окна, разбить предметы, нанести себе травмы.

Суицидальные и гомицидальные действия. Под влиянием бреда преследования и галлюцинаций возможны агрессивные действия против себя или окружающих.

Энцефалопатия Вернике. Параллельно может развиваться неотложная неврологическая ситуация из-за дефицита тиамина. Без быстрого введения тиамина — переход в необратимый корсаковский синдром.

Сопутствующие инфекции. Пневмония, инфекции мочевыводящих путей часто развиваются на фоне делирия. Они значительно усугубляют состояние.

Эти причины делают белую горячку неотложным медицинским состоянием, требующим интенсивной помощи.

Когда срочно вызывать помощь

Обращаться нужно на стадии продромальных симптомов — не дожидаться развёрнутого делирия. Чем раньше начато лечение, тем мягче оно проходит.

Поводы к немедленному вызову:

• Человек вышел из длительного запоя, и через 1–2 дня появляются тремор, потливость, тревога, плохой сон
• Начались галлюцинации — видит или слышит то, чего нет
• Стал бояться, что «за ним следят», «хотят убить»
• Не ориентируется — не понимает, где он и что происходит
• Выраженное возбуждение, не может сидеть, ходит по комнате
• Агрессивен — на близких, на предметы
• Был судорожный приступ
• Высокая температура (выше 38), пульс больше 120
• Не пьёт, не ест, рвёт
• В запое были травмы, инфекции, обострения хронических болезней

До приезда бригады:

• Не оставлять одного
• Обеспечить безопасность — убрать острое, лекарства, ключи, закрыть окна
• Не давать алкоголь (не «опохмелять» — в развёрнутом делирии это не поможет)
• Давать воду, если пьёт (маленькими порциями)
• Не спорить с галлюцинациями и бредом
• Говорить спокойно, коротко
• При агрессии — отойти на безопасное расстояние
• При судорогах — уложить на бок, под голову мягкое, не удерживать силой

Не пытайтесь сами везти — это небезопасно и пациенту, и вам. Нужна специализированная бригада.

Лечение в стационаре

Белая горячка — исключительно стационарное лечение. Дома не лечится, народными средствами — тем более.

Первые часы

Главная задача — купировать возбуждение, стабилизировать жизненные показатели, профилактика осложнений.

• Бензодиазепины — основа лечения. Диазепам или феназепам в адекватных дозах. Купируют возбуждение, тревогу, предотвращают судороги. Дозировка подбирается по состоянию.
• Инфузионная терапия — физиологический раствор, глюкоза, растворы электролитов. Восполнение жидкости, восстановление баланса. Критически важно.
• Тиамин (витамин B1) в высоких дозах — обязательно и до введения глюкозы (глюкоза без тиамина может спровоцировать Вернике).
• Магний — часто дефицит, восполнение необходимо.
• Другие витамины группы B — B6, B12, фолиевая кислота.
• Нейролептики (галоперидол) при выраженных галлюцинациях и бреде — дополнение к бензодиазепинам, но не замена.
• Препараты поддержки сердечно-сосудистой системы при необходимости.

Первые сутки

Активное купирование. Пациент обычно много спит — это хорошо. Постоянный мониторинг: АД, пульс, температура, уровень сознания, дыхание. Лабораторные анализы в динамике.

Обследование — исключение сопутствующих осложнений: пневмонии, инфекций, электролитных нарушений, нарушений функции печени и почек (которые часто повреждены при алкоголизме).

2–5 сутки

Постепенный выход из острого состояния. Проясняется сознание, уменьшаются галлюцинации, стабилизируются вегетативные функции.

Бензодиазепины постепенно снижаются. Продолжается инфузионная поддержка, витаминотерапия. Добавляется ноотропная терапия для поддержки когнитивных функций.

К концу 4–5 суток большинство пациентов уже в ясном сознании, хотя остаётся выраженная астения — слабость, утомляемость, тревожность.

Восстановительная фаза

Следующие 1–2 недели — восстановление. Продолжение витаминотерапии, ноотропы, лечение сопутствующих соматических проблем.

Начинается работа с зависимостью — мотивационное интервью, психотерапия, подбор противорецидивной терапии. Планируется дальнейшая реабилитация.

После выхода из делирия

Купирование белой горячки — только первый этап. Без работы с зависимостью почти гарантирован возврат при следующем запое.

Последствия острого эпизода:

• Астения — слабость, утомляемость, чувствительность к нагрузкам. Длится недели-месяцы
• Когнитивные нарушения — ослабление памяти, внимания, замедление мышления. Частично восстанавливаются, не всегда полностью
• Риск рецидива при новом запое — очень высокий
• Психологический отпечаток — переживания в делирии часто запоминаются как «страшный сон»

Противорецидивная работа:

• Медикаменты против алкогольной зависимости — налтрексон, акампросат, дисульфирам
• Психотерапия зависимостей
• Группы поддержки
• При необходимости — реабилитация 3–6 месяцев
• Работа с сопутствующими психическими расстройствами (депрессия, тревога)
• Работа с семьёй

Прогноз при соблюдении трезвости — благоприятный, когнитивные функции частично восстанавливаются, психозов больше не случается. При возврате к употреблению — риск повторного делирия очень высокий, и каждый следующий обычно тяжелее.

Профилактика

Для людей с алкогольной зависимостью и историей длительных запоев — профилактика делирия имеет смысл.

Не бросать «резко» после длительного запоя. При длительном употреблении выход нужно делать под медицинским контролем. Можно обратиться в клинику для контролируемой детоксикации — это предотвращает развитие делирия.

Профилактическое лечение при прекращении. Бензодиазепины по схеме в первые дни отмены — значительно снижают риск делирия. Назначает врач.

Адекватное питание. Во время запоев часто не едят. Восстановление питания, приём витаминов (особенно B1) — защищает от осложнений.

Работа над зависимостью. Главная профилактика делирия — лечение алкогольной зависимости. Без неё циклы повторяются.

Раннее обращение. При первых признаках отмены с тремором, тревогой, плохим сном — не ждать, когда разовьётся делирий. Обратиться сразу.

Источники и литература

• Mayo-Smith M.F. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. Arch Intern Med. 2004.
• Schuckit M.A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Алкогольный делирий».
• Sechi G., Serra A. Wernicke's encephalopathy. Lancet Neurol. 2007.
• Иванец Н.Н. и др. Наркология: национальное руководство. — М., 2016.