Лечение маниакального синдрома в Ростове-на-Дону

Что такое маниакальный синдром

Маниакальный синдром (мания) — клиническая картина, включающая патологически повышенное настроение, гиперактивность, ускорение мышления, снижение потребности во сне, завышенную самооценку. Длится минимум неделю (для диагноза), часто больше, нарушает социальное функционирование.

Важно отличать манию от гипомании. Гипомания — более мягкая форма: повышенное настроение, больше энергии, меньше сна, активность — но без развёрнутой картины, без психотических симптомов, без госпитализации. Гипомания часто воспринимается человеком и окружающими как «хороший период», а не патология.

Мания — развёрнутая: поведение становится явно неадекватным, нарушение критики, часто психотические включения (бред величия, мессианские идеи), реальные опасные последствия. Почти всегда нужна госпитализация.

Мания — это не самостоятельный диагноз, а синдром. Чаще всего она бывает при биполярном расстройстве I типа. Но существуют и другие причины, которые должны быть исключены.

Причины

Биполярное расстройство. Самая частая причина мании. У человека с БАР маниакальные фазы чередуются с депрессивными. Между ними могут быть периоды нормального настроения.

Шизоаффективное расстройство. Сочетание психотических симптомов с аффективными фазами (мания или депрессия). Отличается от БАР тем, что психотические симптомы бывают и вне аффективных фаз.

Органические причины. Опухоли мозга (особенно в лобных и височных отделах), инсульты, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, рассеянный склероз. «Органическая мания» — отдельная категория, требует соответствующего лечения основного заболевания.

Интоксикации. Амфетамины, кокаин, синтетические стимуляторы могут вызывать маниакальные эпизоды. Также некоторые лекарства — особенно кортикостероиды в высоких дозах, интерфероны, некоторые антидепрессанты при биполярной депрессии.

Эндокринные нарушения. Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы), синдром Кушинга — могут давать картину, похожую на манию.

Метаболические нарушения. Нарушения электролитов, дефицит витамина B12 (в редких случаях) — иногда проявляются подобным образом.

Деменции. Лобно-височная деменция иногда начинается с маниакальноподобных симптомов — расторможенность, импульсивность, повышенная активность.

Поэтому при первом эпизоде мании обязательно полное обследование — не только психиатрическое, но и общесоматическое, неврологическое.

Клиническая картина

Повышенное настроение. Эйфория, ощущение «всё прекрасно», смех, шутки. У части пациентов — раздражительность, гневливость (дисфорическая мания).

Повышенная активность. Много дел одновременно, берётся за проекты, но часто не доводит до конца. Не может усидеть. Ночами занимается чем-то «важным».

Сниженная потребность во сне. Спит 3–4 часа и чувствует себя отдохнувшим. Эта «свежесть» на фоне недосыпа — один из самых характерных симптомов мании. У здорового человека 3 часа сна — истощение, у пациента в мании — наоборот.

Ускоренное мышление. Мысли летят, человек «не успевает за своими идеями». Речь быстрая, иногда перескакивающая с темы на тему. В тяжёлых случаях — «скачка идей», фактически несвязная речь.

Грандиозные планы. «Я открою бизнес и стану миллиардером», «я изобрету лекарство от рака», «я напишу книгу». План может быть на первый взгляд разумным, но не соответствует возможностям и реальности.

Завышенная самооценка. Ощущение особых способностей, миссии, уникальности. В тяжёлых случаях — бред величия, мессианский бред.

Рискованное поведение. Крупные траты (часто в долг), случайные связи, необдуманные решения (уход с работы, внезапные поездки), игорная активность, агрессивная езда.

Снижение критики. Человек уверен, что с ним всё хорошо. Близкие видят, что «что-то не так», но сам пациент отказывается это признавать.

Повышенная сексуальность. Гиперсексуальность — частый признак. Случайные связи, навязчивые сексуальные мысли, изменение привычного паттерна.

Раздражительность и агрессия. При попытках остановить или критически оценить — вспышки гнева. В тяжёлых случаях — физическая агрессия.

Психотические симптомы. В тяжёлой мании — бред (величия, преследования, мессианский), иногда галлюцинации. Это уже мания с психотическими симптомами, требующая срочной помощи.

Последствия нелечёной мании

Мания опасна не столько сама по себе, сколько своими последствиями. В отличие от депрессии, где человек «тонет внутри», в мании он активно действует — и эти действия могут быть разрушительными.

Финансовые потери. За несколько недель мании человек может взять кредит, потратить сбережения, подписать невыгодные контракты, проиграть деньги в казино. Это классические «следы» мании.

Разрушенные отношения. Случайные связи, конфликты с партнёром, обрыв дружб из-за необдуманных слов и действий.

Потеря работы. Несоответствующее поведение на работе, конфликты с руководством, внезапное увольнение.

Проблемы с законом. Агрессия, рискованная езда, нарушения общественного порядка — всё это в мании возможно. Часть пациентов в мании совершают противоправные действия, о которых потом горько жалеют.

Физические последствия. Истощение от недосна и перенапряжения, травмы при рискованных действиях, соматические осложнения.

Психиатрические последствия. Мания почти всегда сменяется депрессией. Чем глубже мания, тем тяжелее депрессия. И в этой последующей депрессии человек осознаёт, что наделал — что добавляет огромное чувство вины и риск суицида.

Поэтому главная задача — не просто «купировать настроение», а быстро прекратить патологические действия и защитить пациента от необратимых последствий.

Диагностика

При поступлении с маниакальным синдромом диагностика включает несколько блоков.

Психиатрическое обследование. Оценка картины, длительности, выраженности. Важно получить информацию от близких — сам пациент состояние преуменьшает или отрицает.

Анамнез. Были ли раньше похожие эпизоды? Были ли депрессивные эпизоды? Семейная история биполярного расстройства, депрессии, суицидов. Это помогает понять, это первичная мания при БАР или что-то другое.

Соматическое обследование. Температура, артериальное давление, пульс, общий осмотр. Цель — исключить соматические или неврологические причины мании.

Лабораторные исследования. Общий и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы (часто повышены при мании на фоне тиреотоксикоза), электролиты, токсикологический скрининг (на стимуляторы, кокаин), в ряде случаев — анализ на ВИЧ, сифилис (которые могут давать нейропсихиатрические проявления).

Неврологическое обследование. Особенно при первичной мании или мании у пожилых. МРТ мозга — при подозрении на органическую причину.

Шкалы оценки. Young Mania Rating Scale (YMRS) — стандарт для оценки тяжести мании и отслеживания динамики лечения.

Лечение

Купирование мании — задача стационара. Госпитализация практически обязательна.

Госпитализация

В большинстве случаев — добровольная. Если пациент отказывается, но есть реальная опасность для него или окружающих (финансовая, физическая, сексуальная), возможна недобровольная госпитализация по ст. 29 закона о психиатрической помощи. Решение подтверждается судом в течение 48 часов.

В стационаре обеспечивается: круглосуточный контроль, отсутствие доступа к опасным ресурсам (деньгам, алкоголю, телефону при необходимости), возможность быстро подбирать дозы, защита от импульсивных действий.

Медикаментозное купирование

Базовые группы препаратов:

Атипичные антипсихотики. Оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол — быстрое снижение возбуждения, купирование бреда. Первая линия при острой мании.

Нормотимики. Литий или вальпроаты — часто в комбинации с антипсихотиком. Литий — классический препарат, особенно эффективен при классической «эйфорической» мании. Вальпроаты — лучше при смешанных состояниях и при дисфорической мании.

Бензодиазепины. Короткий курс для снятия острого возбуждения, тревоги, бессонницы. Не основной препарат, а вспомогательный.

Восстановление сна. Отдельная важная задача. Антипсихотики с седативным эффектом (оланзапин, кветиапин) — часто этому способствуют. Дополнительно короткий курс снотворных при необходимости.

Этапы лечения

Первая неделя — снять острое возбуждение, восстановить сон, начать формирование терапии. Пациент ещё убеждён в своей «нормальности».

Вторая неделя — замедление мышления, уменьшение эйфории, возвращение к нормальному поведению. Часто появляется критика: «кажется, я переборщил», «со мной что-то было не так».

Третья-четвёртая неделя — стабилизация. Оптимизация схемы. Начало психотерапии, психоэдукации. Подготовка к выписке.

После купирования мании часто развивается депрессивная реакция — «что я наделал». Это требует отдельного внимания и не должно приниматься за «просто печаль по поводу случившегося». Антидепрессанты при БАР назначаются осторожно, только под прикрытием стабилизатора настроения.

После выписки

Выход из острой фазы — это только начало. Задача следующей фазы — не допустить новой.

Длительная поддерживающая терапия. Нормотимик (литий, вальпроаты, ламотриджин) или комбинация с антипсихотиком — обычно длительно, часто пожизненно при БАР. Это не «на случай», это необходимость.

Психотерапия. Особенно психоэдукация — обучение распознаванию предвестников мании, стратегиям раннего реагирования. Работа с семьёй.

Работа с последствиями. Часто нужна помощь в устранении ущерба: финансовые консультации, помощь с кредитами, работа по восстановлению отношений. Иногда юридическая помощь.

Строгий режим. Сон в одно время — критически важно. Нарушение режима сна может запустить новую фазу.

Отказ от стимуляторов и психоактивных веществ. Алкоголь, кофе в больших количествах, любые стимуляторы — исключаются.

Мониторинг состояния. Регулярные визиты к психиатру, анализы (особенно при приёме лития), дневник настроения. Ранние признаки новой фазы — сокращение сна, нарастание активности, изменение речи — повод для срочной связи с врачом.

Работа с близкими. Обученная семья — один из важнейших защитных факторов. Они часто замечают первые признаки фазы раньше самого пациента.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• NICE Guideline CG185: Bipolar disorder (2020).
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.
• Young R.C. et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry. 1978.
• Мосолов С. Н. Биологическая терапия психических расстройств. — М., 2022.